大医院vs.大制药公司:哪个行业最应该为飙升的医疗成本负责?

正在冒热气的史密斯一点也不同意。她说:“这个项目的建立完全是因为(制药商)高昂的药价，而且是他们自己制定的。”“然后，当他们对由于他们恶劣的定价做法而设立这样一个项目感到不满时，他们就会追上去。他们赚得盆满钵满。但是，你知道，任何削减他们底线的事情……”

美国的医院行业和制药业——2019年的总收入为1.6万亿美元——比以往任何时候都更加尖锐和公开，这是有充分理由的。欧宝球网站一个政党目前同时控制着立法和行政部门。当这种情况发生时，尤其是在新总统的头两年，重大变化往往会随之而来。这就是特朗普总统的《减税和就业法案》成为法律的原因，也是奥巴马总统通过《平价医疗法案》的原因。现在拜登总统和控制国会的民主党人已经掌权雄心勃勃的美国医疗改革计划并遏制不断上涨的成本——大型医院和大型制药公司可能会成为目标。

这为一场史诗般的对决奠定了基础。大型制药公司和大型医院都知道，华盛顿特区几乎肯定会进行某种形式的改革。真正的问题是，打击会有多严厉，在他们看来，最关键的是，哪一方受到的打击最大。因此，在经历了长时间的相对détente之后，这两个医疗保健行业的庞然大物正像哥斯拉和香港人一样围绕着对方，喷着火，捶胸捶胸，为一场长期的公关和游说战而努力。双方都想把对方变成立法的头号目标。

公众认为双方对今天的医疗保健问题负有同样的责任。一项盖洛普民意调查发现，76%的美国人认为，相对于医疗质量而言，他们为所接受的大多数医疗服务支付了太多的费用。凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)的一项民意调查显示，两个主要的罪魁祸首是药品成本(78%的受访者)和医院成本(71%的受访者)。几项民意调查显示，支持政府控制药品和医院收费的比例很高。

这对拜登来说是一个有利的时刻，他想在医疗保健方面大做工作。总统希望限制新药价格和价格上涨，允许医疗保险与制药公司谈判药品价格，并可能拆分一些最大的医院、药品和健康保险公司。

拜登的卫生与公共服务部部长，一步，会走得更远;长期以来，他一直支持单一支付方医保体系，并支持参议员伯尼·桑德斯的“全民医保”提议。当然，他一个人是做不到这些的。贝塞拉在他的确认听证会前的参议院委员会会议上说，拜登的议程“将是我的使命”。但他的倾向引起了业界的警觉。

综上所述，这听起来对医院和制药商来说是一个威胁的前景，有一个巨大的抵消因素:大流行的．在过去的13个月里，医院工作人员已经真正意义上的英雄他们冒着生命危险与瘟疫作斗争。与此同时，备受诟病的大型制药公司取得了医学史上最伟大的成就之一——研发多种有效的COVID-19疫苗只需10个月，而不是10年，并迅速大量生产。非营利研究机构医疗成本研究所(Health Care Cost Institute)的首席执行官尼尔·布伦南(Niall Brennan)说:“他0b足球们已经占据了道德制高点。”这些是美国想要惩罚的企业吗?

大流行和政治的结合使医疗保健成为当务之急，这是自11年前通过ACA以来从未有过的。这部具有里程碑意义的法律取得了很大的成就;没有医疗保险的人口比例从ACA颁布时的15.5%下降到2019年的9.2%(最新数据)。但到目前为止，它还没有使成本曲线从整体上向下弯曲。总计以不变美元计算，2013年ACA生效后的6年里，全国人均医疗保健支出的增长(18%)远远快于此前6年的增长(7%)。

理解就为什么当我们进入另一场关于如何解决这一问题的激烈全国辩论时，这些成本仍然如此令人恼火地难以控制，这一点至关重要。没有人比医院和制药公司对结果的利害关系更大了，它们是地球上最大经济体中最大部门的最大参与者。

医疗保健的政治与人类心理紧密交织在一起，因为它们是由学术争论驱动的。经济学家可能会敲响警钟，断言成本的增长速度不可能一直超过GDP。但在政治上，这并不重要。选民们倾向于认为这些宏观经济趋势只是抽象的数字，并不能切中要害。人们最关心自己的处境。这在医疗保健领域当然是正确的，但并不完全是人们所期望的方式。

例如，考虑人均每年在处方药上的自付支出。从理论上讲，这才是人们应该关心的，钱来自他们自己的钱包。所以他们可能会惊讶地发现政府的国家健康支出数据显示这项费用是大体持平差不多20年了。平均而言，美国人花在毒品上的钱并不比2003年多;欧宝球网站事实上，他们在2019年的自付费用(164美元)比2006年(189美元)要少。那么，为什么大多数美国人抱怨药品成本，并希望政府来控制它们呢?

答案反映了医疗保健经济学，尤其是医疗保健政治的一个重要事实:极端往往比平均水平更重要，而医疗保健是一个充满极端的世界。欧宝球网站在拥有私人医疗保险的人群中，只有3%的人每年在药品上的自付费用超过1000美元，但他们占了很大比例占总自费支出的40%凯撒家庭基金会报道。欧宝球网站更广泛地说，在任何一年，5%的美国人的医疗支出占到总医疗支出的50%左右。正如KFF研究员辛0b足球西娅·考克斯(Cynthia Cox)所观察到的那样，我们都知道“在任何给定的时间点，我们最终都可能在那5%中。”

1.6万亿年

2019年医院行业和制药行业的总收入，这是美国医疗保健行业最大的两个参与者

美国人并不担心平均水平。他们害怕成为那5%的人。“这很大程度上是在把焦虑从消费者身上转移到其他人身上，”密苏里州斯普林菲尔德Mercy Health System的前总裁、神经外科医生艾伦·斯卡罗(Alan Scarrow)说希望胜于经验．

消费者们读到过这样的报道:有些人倾尽所有来购买可以拯救他们生命的药物，有些人则因为巨额的医院费用而陷入贫困。梅奥诊所(Mayo Clinic)的医生文森特•拉库玛(Vincent Rajkumar)经常写关于药品价格的文章，他说:“有人可能连续25年每年赚5万美元，但一旦生病，就会失去所有。”

这些都是两党政策制定者和立法者想要平息的焦虑——或者把它们转化为自己的优势。

通常会发生什么在大医院和大制药公司之间的指责和相互指责中，最容易被忽视的是，更大的系统存在根本性的问题:美国医疗保健部门以惊人的成本不会产生更好的结果。

美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)表示，2019年美国医疗保健支出占其全球领先GDP的17.7%。没有其他国家能与之匹敌。经济合作与发展组织(OECD)称，其他11个富裕国家的平均肥胖率仅为10.7%，但其中许多国家在多项指标上取得了更好的健康成果，在某些情况下，美国是其中最差的。例如，美国的全因年龄调整死亡率是最高的。澳大利亚在医疗保健上的花费在这组国家中最少(占GDP的9.3%，仅略高于美国的一半)，报告的死亡率也最低。美国的过早死亡率和与怀孕相关的死亡率是目前为止最糟糕的。

美国在某些其他方面表现良好。例如，它的癌症死亡率是该集团中最低的。但考虑到我们在医疗保健上的花费占财富的比例要大得多，我们的所有成果难道不应该让世界羡慕吗?医院和制药行业正在互相攻击，因为一个令人不安的问题笼罩着整个医疗保健行业:谁该为此负责?

各种分析人士和利益集团给出了不同的答案。有人说美国实际上拥有世界上最好的医疗体系;当亿万富翁和君主需要严重的医疗护理时，他们通常会把私人飞机送到美国。但这一事实并不能解释为什么如此多的结果都很糟糕。一个欧宝球网站更实质性的答案是，许多不良健康结果是由医疗保健系统无法控制的原因引起的。美国大约75%的支出用于治疗所谓的生活方式疾病——心血管疾病、糖尿病和一些癌症。美国是经合组织中最肥胖的国家，这不是医疗保健系统的错。

但是，虽然其他富裕国家的肥胖人口比美国少，但他们中的大多数人吸烟和饮酒更多，而且往往多得多，而在医疗保健上的支出却少得多，总体上取得了更好的结果。欧宝球网站是的，这是一个问题。这该怪谁呢?

如果我们把问题框定为医院与制药公司，我们首先会发现，2019年美国在医疗保健上的人均支出约为1.1万美元，几乎是11个可比国家的两倍。到目前为止，在美国和其他国家，医疗费用是最大的。处方药在美国是第二大费用，但在可比国家中仅为第三，长期护理是第二大费用。

看来医院vs。-制药公司是美国成本问题的正确框架。KFF分析师辛西娅·考克斯(Cynthia Cox)的结论是:虽然医院护理占美国医疗总支出的33%，但“零售处方药只占我们医疗总支出的10%左右，所以即使我们把这些药品成本削减一半，也不会像我们对医院成本采取措施那样降低我们的总成本，而医院成本是美国与其他国家医疗支出差异的主要部分。”

指责医院似乎不公平。从现代医疗保健的本质来看，它们是各国最大的成本，所以即使是很小的百分比增长也很容易超过系统中任何其他组成部分的较大百分比增长。但仔细观察就会发现，美国医院成本的增长比例并不小。尽管国会委员会和媒体高度关注不断上涨的药品成本，但CMS报告称，在截至2018年(它有数据的最近一年)的六年中，有四年的医院支出增长速度高于药品支出，预计在接下来的六年里，有五年将继续以更快的速度增长。

或者这样想。CMS预计，在接下来的六年里，医院成本的增长不仅快于药品成本，而且还快于整体医疗支出的增长。该机构预计，其中只有两年的药品成本增长会更快。医院就像推动医疗成本上涨的火车头。

但是等等，医院已经找到了成本上升的罪魁祸首:制药公司!当被问及医院是否因整体医疗成本的增加而受到不公平的指责时，美国心脏协会的莫莉·史密斯回答说:“我认为这可能是一种公平的说法。”她说，医院的药物成本“一直呈指数级增长”，“当医院购买一种用于病人护理的药物时，这笔费用会作为医院成本在全国范围内报告。它没有被报告为药物支出。”

她是对的。政府的国民健康支出数据只列出了处方药零售成本;卖给医院的药品与医院的总费用捆绑在一起。但美国心脏协会从未报告过美国医院在药物上的实际支出，这一数据也无法在任何公开的政府统计数据中找到。KFF的考克斯说:“这是一个大黑盒子。“我们发表了这项分析，此后不久，我从一位医院行业的顾问那里听到了同样的观点——处方药正在抬高我们的成本。’我说，‘好吧，如果你能与我们分享任何数据，说明你在处方药上获得的折扣和加价，我们很乐意在分析中考虑这些数据。’我没有得到回复。”

交战行业资助的研究和话题是无穷无尽的，但对于任何有兴趣真正解决成本问题的人来说，抨击任何一个集团都不会让我们走得太远。美国的医疗保健制度对一般旁观者来说是难以理解的。选民倾向于从高层次上看待问题，喜欢从英雄和恶棍的角度思考问题，所以这就是游说者对参与者的描述。

在开展业务的地方，确实有像疫苗科学家和一线医院工作人员这样的英雄。也有一些坏人，比如臭名昭著的药品加价者马丁·史克雷里(现在在联邦监狱)。但大多数情况下，这只是商人对他们面临的激励做出的理性反应。

这就是我们需要研究的地方。如果我们想了解医院和制药公司在这场混乱中所扮演的角色，以及潜在的新法律法规对他们意味着什么，就有必要研究一下这个体系是如何为它的两个最大的参与者——以及其他所有人——真正运作的。

当专家们开始向外行解释美国创纪录的医疗成本时，一个经常出现的短语是“不正当激励”。

让我们从制药公司和医院之间的一种典型的(尽管不是普遍的)交易开始——这种交易引发了PhRMA对医院抬高价格的抱怨和美国心脏协会对药品成本上涨的抱怨。首先，药品制造商以所谓的标价将药品卖给批发商。这可能是一种化疗药物或医院门诊部给药的其他药物。与其他行业的批发商不同，药品批发商可能会以低于标价的价格将药品卖给医院。这个价格是由代表几家医院和其他采购商的团购组织(GPO)与制造商谈判的。然后，制造商偿还批发商在药物上的损失，再加上一小笔费用。制造商还向GPO支付一笔费用，可能是协商价格的3%。

76％

根据一项盖洛普民意调查，部分美国人认为他们为他们所接受的医疗保健的质量支付了太多的钱

这些支出开始蚕食制药商定价中所包含的健康利润率，而且还会有更多支出。欧宝球网站

然后，医院将药物交给患者，并按照事先商定的价格向患者的保险公司支付费用。根据计划的不同，保险公司可能会支付医院部分费用，比如80%，而患者可能会支付20%的共同保险。最后，也是最重要的一点是，制造商会向保险公司支付手术中使用药物的费用回扣，这可能是一笔可观的费用，可能是标价的20%，在某些情况下甚至更多。欧宝球网站与大多数回扣不同，这一回扣不是支付给消费者的。

休息一下，在额头上冷敷一下。

在这个折磨人的过程结束时，医院可能真的比制药公司得到更多的钱，正如PhRMA所声称的那样，尽管PhRMA掩盖了医院提供管理药物的设欧宝球网站施、设备和人员的事实。在反击中，美国心脏协会并没有对PhRMA的数字提出异议，但指出这些数字只适用于有商业保险的患者，而不是那些有医疗保险或医疗补助的患者，医院在这些人身上通常会赔钱。

这是一个更大的问题:为什么药品分配系统如此复杂?答案还是激励机制。在零售分销系统中，这比上面的例子更复杂，制药商向药房福利经理(如Caremark、Express 欧宝球网站Scripts和OptumRx)支付大量回扣，后者将回扣(减去费用)传递给最终支付药物费用的保险公司。作为回报，保险公司将这些药物放在他们处方中最负担得起的级别——激励患者更喜欢这些药物。

但是，对制药商来说，直接把价格打折给保险公司，而不是通过设定一个较高的标价，然后再支付回扣的把戏，难道不是更简单吗?也许吧，但这并没有发生，因为系统的其他部分与标价相连。在零售药店，拥有高免赔额保险计划的患者——人数正在快速增长——支付药品的价目表价格，直到达到免赔额。药房福利经理和团购组织收取的费用通常基于他们谈判的回扣金额。

因此，制药商有动机设定更高的标价，然后提供更大的回扣，这正是他们近年来一直在做的事情。智库和研究机构彼得森医疗保健中心(Peterson Center on Healthcare)执行董事杰伊•万特(Jay Want)表示:“许多观察人士认为，任何制药商以低于竞争对手的价格进入市场，都不会得到回报。”0b足球“当你以更高的价格进入市场，然后提供更大的回扣，以便能够购买该特定类别的市场份额时，你就赢了。”范德0b足球堡大学的Stacie B. Dusetzina和纪念斯隆凯特琳癌症中心的Peter B. Bach的研究人员结论“当前的退税制度在供应链中包含了不正当的激励，增加了患者和纳税人的成本。”我们应该为此责怪制药商，还是责怪引导他们的动机?

这是药品定价的基本知识，但在特殊情况下，有时需要博士级别的专业知识。2018年，三种丙型肝炎药物的制造商改变了通常的策略;他们不再提供回扣，而是标价六折或以上欧宝球网站这几乎是闻所未闻的。这些药物的处方中，有相当大比例的处方有资格享受政府折扣，这改变了激励机制。皮尤慈善信托基金会(Pew Charitable Trusts)的研究人员对这个令人0b足球眼花缭乱的数学问题进行了分析，发现制药商的不同寻常的策略使他们的收入增加了1.82亿美元，而为弱势群体服务的医疗保健机构的收入却减少了同样多的收入。同样，我们应该责怪制药公司还是他们面临的激励措施?

这样的反常激励机制在医疗系统中无处不在，患者往往看不到。临床与经济评论研究所(ICER)副总裁大卫·惠特拉普(David Whitrap)指出了自身免疫药物，如AbbVie的抗安进(Amgen)的Enbrel和强生(Johnson & Johnson)的Remicade。它们涵盖了广泛的炎症疾病——类风湿关节炎、斑块性牛皮癣、克罗恩病、结肠炎和其他疾病。他说，由于这些药物的适应度如此广泛，其中一种药物的制造商可以“坐下来与健康保险公司谈判，为他们的药物提供整个类别的退款，这是一笔丰厚的退款。”可能是标价的50%。”作为回报，保险公司将把这种药物放在处方表的顶层，这对患者最有吸引力。但对于特定的病症，比如克罗恩病，可能有另一种药物更有效或更负担得起。欧宝球网站惠特拉普说，因为这种药物的目标非常狭窄，它无法得到“首选的处方治疗”。“我们正在创造一种情况，患者无法获得更好或更负担得起的药物，因为在幕后发生了一些回扣，这实际上是由类风湿关节炎市场驱动的，这是一个更广泛的适应症。欧宝球网站这对卫生系统不利。”

所有这些都给制药公司、医院和整个医疗行业带来了一个更深层次的问题:任何治疗或设备值多少钱?彼得森医疗保健中心的旺特说，在大多数其他行业，我们让市场来决定这类问题，但“在这种情况下，市场不会为我们回答这个问题。”这是因为医疗保健只涉及健康、疾病、生命和死亡。即使在我们这样一个很大程度上以市场为基础的体系中，我们也无法避免一些令人痛苦的问题:我们愿意为什么买单，不愿意为什么买单。(见下文“为神奇药物定价”一节。)

仔细考虑价格是否与收益相符，不仅可以帮助我们评估药物，还可以帮助我们评估医疗保健的所有要素，包括最昂贵的。例如，器官移植的费用通常超过100万美元。在顶级医院的重症监护室一个月要花费数百万美元。他们值得吗?在判断价格时，我们必须考虑我们得到了什么，也必须考虑我们放弃了什么——我们本来可以买什么。这就是经济学家所说的机会成本。来自0b足球宾夕法尼亚州立大学和英国约克大学的研究人员已经计算出了一个医疗保健机会成本以美元计算的美国

我们正在创造一种情况，病人无法获得更好或更负担得起的药物，因为在幕后有一些回扣。欧宝球网站

临床和经济审查研究所副总裁大卫·惠特拉普说

它基于质量调整生命年(QALY)的概念，ICER也用它来评估药物是否物有所值。弄清楚一种疗法能延长生命多少年;乘以0到1之间的一个因子，1代表在这几年里非常健康，0代表死亡。将结果与治疗的价格进行比较，就可以得到治疗的每qaly成本。医疗保健经济学家称这个数字为增量成本效益比(简称ICER，并非巧合)。再做一些计算，你就欧宝球网站会发现一个阈值——任何高于每qaly成本的治疗都有过高的机会成本，这些钱应该花在其他更划算的治疗上。研究人员发现，在美国，每个qaly的成本门槛在10万美元到15万美元之间。0b足球

给生命标价是不是很野蛮?或者这是不可避免的?根据《平价医疗法案》(Affordable Care Act)的条款，医疗保险使用每QALY成本是非法的，但退伍军人事务部(Department of Veterans Affairs)使用它来确定药物覆盖范围，并根据每个QALY 10万至15万美元的门槛谈判价格。Caremark用它来决定哪些药物可以进入处方，纽约州药物使用审查委员会(New York State Drug Utilization Review Board)用它来评估囊性纤维化治疗。其他国家经常使用它，而且往往比美国更吝啬。例如，英国国家健康与护理卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence)建议，英格兰和威尔士的国民健康服务(National Health Service)不包括每qaly成本在2万至3万英镑(合2.8万至4.1万美元)以上的治疗。

大多数国家都被迫进行这些数学运算，因为通常决定价格和价值的方法——市场——在很大程度上是行不通的。即使在美国，大多数人也几乎完全脱离了市场机制。大多数人不购买自己的保险;他们从雇主或联邦政府那里得到。自付费用仅占医疗保健总支出的13%;由于其他人支付了87%的账单，大多数人都没有什么动力去仔细购物。从经济上讲，真正的消费者，也就是病人，在这场闹剧中只是一个小角色。

我认为我们正走向某种形式的全民医保。我认为这与我们国家的价值观是一致的。

彼得森医疗保健中心执行主任Jay Want说

这一趋势不会逆转，这就提出了一个重大问题，即美国是否正在走向某种全民医保体系，拜登政府可能会朝着这个方向迈出重大步伐。神经外科医生、前医院高管艾伦•斯卡罗(Alan Scar欧宝球网站row)表示:“我确实认为，我们正越来越倾向于政府运营的医疗体系。”彼得森中心的杰·旺特对此表示赞同。“我认为我们正走向某种形式的全民覆盖，”他说。“我认为这与我们国家的价值观是一致的。我倾向于认为，这可能仍然涉及多个不同场所的保险，而不是单一的一种配送系统。”

普华永道健康研究所(PwC’s Health Research Institut0b足球e)负责人本杰明•伊斯格尔(Benjamin Isgur)并不买账。他说:“我们找到了中庸之道。”“我们有一个非常独特的系统，这种公共和私人的交织，它并不总是运行良好。但对于美国人的心理来说，它让每个人都满意，也让每个人都不满意。这就是为什么我认为它会一直存在下去。”

随着争论的继续，值得记住的是，大型制药公司和大型医院因为出了问题而相互争斗。解决这个问题是一个巨大的挑战。这可比指责别人难多了。

给一种神奇的药物标价

为什么美国最昂贵的药物物有所值?

Zolgensma对社会的净效益是什么?它是美国最昂贵的药物，一个疗程的价格为210万美元。由制药巨头制造诺华制药在美国，这种基因治疗药物似乎可以治愈一种罕见的儿童疾病——脊髓性肌萎缩症。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)表示，在最糟糕的情况下，“受影响的儿童永远不会坐着或站着”，“绝大多数儿童通常在两岁前死于呼吸衰竭。”

现在，通过一次性的Zolgensma治疗，医生可以想象这些孩子长大成人。“不仅如此，这些孩子还会走路，”彼得森医疗保健中心的执行主任杰伊·旺特说。“你以什么代价帮助一个孩子走路，让他们过上他们原本无法拥有的生活?”

这些问题似乎无法回答，但临床与经济评论研究所(ICER)试图回答这些问题;它评估药物是否物有所值。虽然它是一个独立的非营利组织，没有官方权威，但它的分析似乎影响了定价决策。ICER的副总裁大卫·惠特拉普(David Whitrap)说，在他们分析的药物中，只有25%到30%是物有所值的，而Zolgensma就是其中之一。他说:“这个价格与其收益相符。”“有些药物可能看起来便宜得多，但对我们来说，它们对系统的价值也更低。这些价格可能需要降下来，这样我们才能买得起世界上的佐根斯玛。

本文发表于4月/ 5月问题的欧宝竞技ob标题是"大医院vs.大制药公司"更正:这个故事的前一个版本写错了退伍军人事务部的名称。